❓ כלי הנדסת איכות

ניתוח שורש גורם
5 Whys

Five Whys Root Cause Analysis

שאלת "למה?" חמש פעמים ברצף חושפת את שורש הגורם האמיתי לבעיה. כלי פשוט, חינמי ועוצמתי — לא מצריך ידע טכני מיוחד.

מה זה 5 Whys?

שיטת 5 Whys פותחה על ידי Sakichi Toyoda, מייסד Toyota, בשנות ה-30. הרעיון פשוט: כאשר מתרחשת בעיה, שואלים "למה?" — ועל התשובה שואלים שוב "למה?" — עד לחשיפת הגורם האמיתי (ולא הסימפטום).

המספר 5 הוא ממוצע — לפעמים 3 שאלות מספיקות, לפעמים נדרשות 7. הכלל: ממשיכים לשאול עד שמוצאים גורם שניתן לשלוט בו ולתקן אותו.

דוגמה 1 — עצירת מכונה בייצור

💡 שרשרת 5 Whys — מהסימפטום לשורש

🔴 הבעיה
המכונה עצרה בפתאומיות באמצע משמרת
למה 1 — למה המכונה עצרה?
כי הנתיך שרף (Circuit Breaker פעל)
למה 2 — למה הנתיך שרף?
כי המנוע עבד בעומס יתר
למה 3 — למה המנוע עבד בעומס יתר?
כי הגלגל הסובב לא היה משומן
למה 4 — למה הגלגל לא היה משומן?
כי איש לא ביצע שימון בתאריך הקבוע
למה 5 — למה השימון לא בוצע? ← שורש הגורם
כי אין לוח זמנים כתוב לתחזוקה מניעתית — ✅ זה מה שצריך לתקן

פתרון שגוי: החלפת הנתיך ← בעיה תחזור
פתרון נכון: יצירת לוח תחזוקה מניעתית עם אחריות ברורה

דוגמה 2 — תלונת לקוח על איחור

📦 שירות/לוגיסטיקה — "המשלוח הגיע מאוחר"

🔴 הבעיה
הלקוח קיבל את ההזמנה 3 ימים באיחור
למה 1
ההזמנה נשלחה מאוחר מהמחסן
למה 2
חלקים לא היו במלאי בזמן האיסוף
למה 3
הספק האחרון לא סיפק בזמן
למה 4
ההזמנה לספק הוזמנה מאוחר מדי
למה 5 ← שורש הגורם
אין מערכת נקודת הזמנה אוטומטית (Reorder Point) — ✅ יש ליישם Min/Max Inventory

טיפים לשימוש נכון

💡 עשה ואל תעשה ב-5 Whys
עשה
בסס כל "למה" על עובדות ונתונים — לא על השערות. "כי כך תמיד עשינו" אינה תשובה.
עשה
בקש ראיות: רשומות ייצור, לוגים, דוחות — לפני שמסכימים על תשובה
אל תעשה
אל תעצור ב"טעות אנוש" — שאל עוד למה: למה הטעות הייתה אפשרית? מה אפשר אותה?
אל תעשה
אל תהסס לשנות כיוון — לפעמים שאלה 3 מובילה לכיוון אחר שמתברר כשורש האמיתי

מה 5 Whys עושה לעסק שלכם?

🎯
פתרון אמיתי
מטפל בגורם — לא בסימפטום. הבעיה לא חוזרת.
פשוט ומהיר
15–30 דקות מספיקות לחקירה מלאה עם הצוות הנכון
💰
חינמי לחלוטין
לא דורש תוכנה, ציוד או הדרכה ארוכה — רק שאלות טובות
🧠
בניית ידע
תיעוד של שרשראות Whys יוצר ספריית ידע ארגונית לאורך זמן
🔗
שילוב עם כלים
מתחבר ל-8D (D4), לFMEA ולדיאגרמת הדג — מחזק את כולם
📋
נדרש בתקנים
מוזכר במפורש ב-ISO 9001, AS9100 ו-ISO 13485 כשיטת RCA

כלי איכות נוספים